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精神科薬物療法認定薬剤師認定試験について

このたび、日病薬の精神科部門の試験委員として
精神科薬物療法認定薬剤師認定試験の試験監督と合否判定やってきました。

今年も多くの方が受験に来られており
精神科薬物療法認定薬剤師への関心の高さがうかがわれます。
特に今年は、あくまで印象ですけども、
総合病院や大学病院からの受験者が増えたように思われます。
認定制度ができて5年になりますので、
おそらく「精神科に5年」という要件を満たせるようになった方が
認定試験にチャレンジしてみられたのだと思います。
そういった病院は短期間で配属先が変わったりすることもあるそうなので
このような認定制度を根拠に、ある程度腰を据えて
薬剤師の専門性をより高める努力ができる施設が増えたのなら
またはそうしてみたいという薬剤師が増えたとしたら
とても良いことだと思います。

今や薬剤師はジェネラリストとしての能力と、
スペシャリストとしての能力が求められるようになりました。
これは病院薬剤師だけではありません。
薬局薬剤師やドラッグストアの薬剤師であっても
こちらはこちらでプライマリケアのスペシャリストでなければならないでしょう。
時々ジェネラリストの側面に固執して
専門薬剤師制度を批判される方がおられますが、
それは議論の前提を誤解してるか、少々頭が古いように思われます。
(もちろん専門薬剤師制度に問題が無いわけじゃないですが
 それはまた別の機会に論じましょう)

ということで、私個人の意見としては
一般病院で3年ぐらい幅広く経験を積み、そこから興味のある専門領域に
フォーカスして認定取得を目指すのが理想かと思います。
さらにワタクシみたいに地域ケアにも関わってみたいというなら
在宅をやってる調剤薬局の経験もあった方がいいでしょうね。
ホントはワタクシみたいに精神科しか知らん人はいびつなんですよ、
そのおかげで遠回りしたり余計な勉強もしたりで苦労してます(^^;)

ということで、
認定にチャレンジするためには知識や経験の「幅」を持った上で
専門領域の「高さ」を上げていくことを理想として欲しいと思います。
そうすることで、圧倒的に頼りにされる薬剤師になれます。


さて、よく聞かれるのですが、
皆さん興味のある合格基準についてはお話することはできません。
ただ、きちんと勉強したであろう人がそれなりの得点で合格してる
ということは申し上げておきましょう♪
しばしば受験者から「問題が難し過ぎる」と言われますが、
実際にはそういう人が高得点だったりするし
実は結構サービス問題があるんですけど、
すぐ解ける問題は記憶に残りませんからね。
平均点は毎年十分な高さがあると申し上げておきます。


ということで、いつか受験してみようと考えている皆さん
試験に臨む上での方向性について参考になったでしょうか?


論文を書く意義

とある先生から、
薬剤師が論文を書くのはただの自己満足ではないか?
薬剤師の仕事の評価は論文ではなく患者さんからの感謝ではないか?
という疑問をいただいた。

実はそういう疑問や指摘は時々いただく。
きっと薬剤師として論文を書く意義がこれまで以上に叫ばれているので
そのような疑問も出てくるのであろう。

そもそも「臨床論文」とは何であろうか?
それは現場での新しい知見を他者が利用可能な形で、
つまり客観性と再現性のある形で提供するものである。
ということは、
自己満足では客観性も再現性も無いので臨床論文は書けないということになる。
また遠回しや間接的であろうが患者さんのためになるものでなければ
臨床論文にはなりえないということでもある。

なので、
「薬剤師の仕事は患者さんのためであり論文を書くことではない
というのは、例えば一般企業のサラリーマンが
「我々の仕事は顧客の満足のためであって売上のためではない」
と言ってるのと同じで、一見正論に聞こえるんだけども
両立させることが最も望ましいのであって実際にそれは可能であろう。
だから薬剤師も患者さんのために働き、
その中から論文を書いていくことがより望ましいということです。

これは例えば基礎研究でありがちな「研究のための研究」とは違って
(もちろんそういう研究も大事ではあるけども)
誰かの役に立てるという視点から書くのが臨床論文というものです。
そこをちゃんと理解しておけば、
自分の成功体験や新しい気付きを自分の中だけで留めておくことと
他者が利用できるよう検証した上で論文に残すことと
どっちが自己満足かなんて悩むまでも無い話なのである。

ということで、
薬剤師も自分の仕事を自分の自己満足だけで終わらせてないで
論文として残していきましょう。

薬剤師がチーム医療ですべきこと

今回もまあ、
例によってツイッターで続けてつぶやいたことのまとめですが。

「薬効の評価は医師の専権か?」という話がある。
これは明らかに違うと思っている。
他職種がしてはいけない理由なんて無いだろう。
例えば身体疾患のように客観的な検査データで病態が示されるものであれば
そのデータの意味するところを知っている者なら誰でも評価することができる。
一方で精神科ではそれを丁寧な聴取や観察によることが多いが、
特に訪問の現場では月に1回しか診察しない主治医よりも
訪問スタッフの方がよく知っているなんてことも多い。
もちろん治療上必要な判断を下すのは医師が行うものだが、
それを行うための適切な情報を提供するためには
適切な評価能力が要るのである。

「そんなのは薬剤師がしなくてもよい」という話も聞く。
これはその通りだ。
だからと言ってそれはしてはならないことではなく、
治療の質の向上に役立つならやった方がいいことではないか。

「薬剤師は薬剤師にしかできない仕事だけしていればいい」
というのは薬剤師の可能性や職能の向上を否定してる発言であり、
一言で言えばバカにしてるのである
薬剤師を他の職種に置き換えてもそれが言えるのならともかく、
そもそもロジックとしてもおかしい。

例えば今日もあったんだが、
訪問するたびに叩き起こして薬飲むのを確認する
ってのも仕事の一つだったりしますよ。
でもね、それって薬にまつわる仕事であるけど
「薬剤師でなければできない仕事」ではないんだよね。

「薬は薬剤師に」っていう人は身内に多いんだけど、
それって違うと思うんだよな。
毎回服薬確認してセットして・・・とかそんなん全員にやっとれるかい!ヽ(`Д´#)ノ
看護師さんの方が機動力あるんだから連携して任せりゃいいじゃん。
チーム医療の基本だと思うんですよ、「連携して任せ合う」ってことが。

お互いの専門領域はもちろん大事で安易に踏み込むのは避けたいが、
それこそ「薬は薬剤師に」なんてフレーズはモロにタテ割り仕事でしょ。
医療職の専門性ってのは自分独りでやるためのもんじゃない。
ポイントを伝えて他職種に代行させることができるようにするのも
立派な専門性なんじゃないかと思うのです。

それなのに我々の身内にこそ薬にまつわる仕事を
独占しようとする人がいるからビックリだわ。
薬剤師は「独占している仕事」を開放した方がいい。
もちろんそれによって仕事にあぶれる薬剤師も出るだろうが、
「しなければならない仕事しかできない人」は
どの業界でも仕事にあぶれるのが自然の摂理だ。

「薬剤師は薬さえ作ってればいい」なんて言われるのは
相手の勉強不足であるとしたらそれもその通りだけどどうしようもない。
しかし我々のアピールが良くないとしたら改善の余地ありだと思うんですよね。

まあ要するにお互いにケチくさいこと言ってないで
チームで一緒に仕事しましょうよ!ということ。
お互いに教え合い学び合い連携して任せ合う。
託すことも託されることも結構エネルギーの要ることだが、
それができるのはお互いの関係が成熟した証拠なんだと思うのです。




プライマリ・ケア認定薬剤師研修会に行ってきました。

この研修会は毎回色々考えさせられるから好きだ。

何を考えるかは、その人それぞれ違うだろうが、
今回ワタクシが最後に思ったことは、
コミュニケーションスキルって面白いってことだ。
仕事にも子育てにも応用できるし、
若い人なら恋愛にも使えて自分の魅力もレベルアップするんだから、
ヘンな失敗する前にお金払ってでも学ぶ価値があるってもんだ。

そして薬剤師が問診術を学ばなければならないのは診断のためではなく、
そのベースにあるコミュニケーションスキルを学ぶ意義があることと
システマティックに把握した状態像は多職種間で共有しやすいということが。
もちろんプライマリケア領域でのトリアージとしても知っておくべきだろう。
今回これが学べたのはとても面白かった。

スキルミックスという観点からはバイタルチェックも同様だが、
ただここの議論で気になるのは、
「副作用防止のために薬剤師もバイタルチェックをするべきだ」
という話は実際のところバカバカしいということだ。
本気でそう思ってる人には「検査前確率というのを知ってる?」と問いたい。
元々可能性の低い事象を、バイタルという非特異的な物差しで検出しようとして、
何が分かるのかワタクシにはよく分からない。
でも薬剤師のお偉い先生方には本気でこんなこと言ってる人がいるらしい。
実にナンセンスだ。

これはワタクシの個人的意見だが、
バイタルチェックはあくまで患者さんの状態像を把握する方法のひとつであって、
副作用検出を目的にしてはいけないと思う。
どうせなら薬効評価の方に使う方がまだマシだ。
副作用だけに焦点を絞ると、薬害団体には受けるかもしれんが
医療者からは孤立しかねんのじゃないかと考える。

その辺のことは、今回講師をされたある先生の次の言葉が核心を突いてると思った。

「最近患者さんと話したのはいつですか?」と薬学部の教授に問えば「何年前だっけ?」の世界だが、医学部の教授に問えば「今朝診ましたよ」と返ってくる。。。

この差を何とかしない限り薬剤師の臨床教育は机上の空論なんじゃなかろうか。



ある認知症の1症例

統合失調症で治療中であったが、
高齢になるに伴って認知症になった女性。

入院中も自分のベッドが分からないどころか
どこに入院していたのかさえ分からない状態で、
最初に訪問した時は

「お宅はどちら様でしたかいね?」

からスタートして、
一通り自己紹介や訪問の目的など話をしてたら

「ああそうですかそうですか。それは助かります。
 で、お宅はどちら様でしたかいね?」

というループを4〜5回繰り返して
結局よく分かんないまま初回が終わりましたが
その後何回かの訪問を経て、
何とか顔だけは覚えていただけ、
毎回「洗ってないコップに入れたお茶」や
「1週間以上前に買ったスイカ」などでもてなしてくれるようになった。

そんな感じなのに、なんと一人暮らしを余儀なくされており、
服薬の確認をするために看護師、PSW、ヘルパー、デイサービススタッフ総出で
きちんと飲めてたか確認をする有様でした。

幸い、主要な治療薬はパリペリドンとドネペジルが朝1回だったので
朝の服薬確認だけ徹底し、飲み忘れがあった場合にどうするかなどを
関係者にアドバイスさせていただいたり、
なかなか本人の言葉からの状態把握が難しかったのですが
何とか薬効や副作用の評価などの面から関わらせていただきました。

恥ずかしながら少し対応が遅れてしまったのですが、
芍薬甘草湯による偽アルドステロン症を発見し対応できたのは良かったです。
一時期やたら上がってた血圧が元に戻りました。

が、しかし、
通院先が変更されるに伴って訪問サービスはそちらから行ってもらうことになりました。

最後の日、
もうすっかり「どちら様でしたかいね?」に戻る無限ループは無くなってたが、
今回はこれで最後の訪問で、次の担当に引き継ぐって話をしてんのに
「今度はいつ来られるんですか?」に戻る無限ループ(^^;)

何度か繰り返してると、今回はちょっと涙出そうになった。




何のために頑張るのか

前回の記事に書いたが、
ワタクシは「医療はサービス業のひとつ」という考え。

だから医療職なんて聖職者ではないと思っているし、
みんなにも医療職だからって決して聖人君子なんかじゃないと思ってもらいたい。

もちろん職業的な倫理観は持っているつもりだが、
自己犠牲の精神は無い。

そういう風に考えた方が、謙虚になれるという利点もある。

さて、
薬剤師は医薬品の専門家でありながら
その専門性を発揮できていないという状況が長らく続いている。

最近は少しずつ活躍のフィールドも広がってきたが、
それでも精神科領域ではつい最近まで薬剤師は調剤室に閉じ込められて仕事していたし
今でもそういう「薬剤師は調剤だけちゃんとやってりゃいい」という施設は多い。

そこで「薬剤師の地位を向上させよう!」という号令と
そのための取り組みというのを見かけるんだけど、
それはそれで最終的には患者さんの利益になると仮定しても
薬剤師も聖人じゃないんだから
普通のサービス業従事者と同様に謙虚であるべきと考えたら
どうも「薬剤師の地位向上」なんて高慢な臭いのするもののためには
ワタクシは頑張れない。

では何のために頑張るのかと問われると、
ワタクシは薬剤師の自由のために頑張りたい。

「薬剤師の地位向上」なんてのは
結果としてもたらされるかもしれないというのを期待するのは良いが
それを目的にしてはいけないと思う。
あくまで裁量と責任の拡大すなわち「自由の獲得」を目指すべきだ。

我々が目指すべきものは自由なのだ。
自由には当然責任が伴う。
我々にその準備はあるか?
そのために頑張なければならないのである。



医療もサービス業だと思う

医療というものを考える際に重要だと思う論点の一つに
「医療はサービス業か?基本的人権か?」
といったことがある。

つまり自発的な契約で受けるべきものなのか
生きている限り等しく受けるべきものなのかという
まさに哲学の問題である。

日本の現状の医療を見ていれば両方の性質があるとも言えるが
医療はサービスだとした場合、
我々はその事業の一従業員であり
見返りに応じて自分の能力を発揮すれば良いわけだが
医療は誰もが平等に受けるべきである
いわば神の祝福のようなものだとすれば
我々のやってることは一体何?とも思うわけである。

そういうことを考えていたら、
ワタクシは医療は一サービス業にすぎないという考えに至ったわけだけど
このように考えると
別に医療に携わってるからって決して自分は聖人などではなく、
またそうあるべきでもなく、
普通に職業倫理と自分の利得に基づいて労働している一般人だと考えられるし、
そう考えるとその一般人が他の一般人の権利や価値観に優先してどうこうするとか
そんなこと考えられないわけで、
そういう意味ではとても謙虚になれるんですよね。

ワタクシは、
医療者にとって大事なのは謙虚であることだと思うのです。
謙虚であるから目の前の患者さんの生命や人生を尊く思えるわけです。
とても「救ってあげる」なんて思えない。

こういう考えって、どうなんでしょうね?

薬剤師と棚卸し

薬剤師は医薬品の管理という点で棚卸しは切っても切れない仕事だが、
病院や薬局は立派な商売なのだから棚卸しには「会計学」の側面もある。
そんなことを教えてくれる学校は無いが、
「なぜ在庫を減らさねばならないか?」
を理解するには会計の基本は知っといた方がいい。


まず損益の面から。
商売の基本は、

売上−原価=粗利益

である。

原価はまず原材料購入費であることは用意に理解できるだろう。
しかし、購入分以上に手持ちの在庫を減らしてしまった分も立派な原価だ。
ということは、

原価=原材料購入費+在庫減少

である。

ここで勘のいい人は分かったと思うが、
つまり最初の式を細かくすると

売上−原材料購入費−(期首在庫金額−期末在庫金額)=粗利益

なのだ。

だから期首より在庫が増えると見かけ上は利益が増える。
実際は儲かっていないのに、だ。
これは税金面では不利になるのだ。

もうひとつ、
キャッシュフローの面。
在庫は買う時にはお金が出て行くが、
商品が売れるまでお金は入ってこない。
商売が潰れる時というのは
赤字も黒字も関係無く手元資金が無くなった時なのだから、
在庫を増やすというのは倒産に一歩近づく行為だ
というのは理解できるだろう。


ちなみに、
在庫は外から見ても分からないから・・・と、

故意に過小に見積もると「脱税」、

逆に過大に見積もると「粉飾決算」

ということになりかねませんので気をつけましょう(^^)





精神科専門薬剤師の認定状況

先日、昨年度の精神科専門薬剤師の新たな認定者が公表されましたね。


新たに3名が認定され合計21名になりました。

個人的にはまだまだ少ないと思います。

ワタクシなりの精神科専門薬剤師の理念は
精神科医療を担う職種の一人として特に薬物療法において十分な専門性を持ち、
自施設や地域の薬物療法の改善や精神科に従事する薬剤師の職能向上などを
リーダーとして引っ張っていける薬剤師であるということです。
さらに情報を上手く集めて使っていくだけじゃなくて、
自ら積極的に発信していかなければならない。

ワタクシがそれらを十分できているかというと、
あまり評価はされないかもしれませんが、
今後もっと影響力を高めていけるように
方向としては間違ってないことをやっているつもりではあります。


専門薬剤師制度に批判的な話も聞いたことはありますが、
それでは今後も専門性を高めていく各分野において
どのように薬剤師がアイデンティティを確立して
どうやって新しい価値を創造していくのかを考えた時、
ワタクシにとってはこの制度を利用するのが一番合理的に思えた次第で、
この制度が全てだとは思っていません。

同様に、認定されて「何ができるか」ではなく
「何をするか」を考える方が大事なわけです。
志を同じくするみなさん。一緒に頑張りましょう!

すごい放射性物質見つけた!

4月から厳しくなった食品の放射能基準の100ベクレル/kgについて、
具体的に比較してみないと全くピンとこないので
身近なもので推計したらどんなもんなのか薬剤師的に考えてみた。



そういや天然のラジオアイソトープで最もありふれたものは「カリウム40」
と学生時代に講義で聞いた気がする。

カリウムといえば、やっぱりカリウム製剤ですよねぇ?

それで某社のアスパラギン酸カリウム300mg錠の添付文書を読むと、
1錠あたり1.8mEqのカリウムを含有すると書いてある。

ということは、カリウムの原子量が39.1であるから
この錠剤1つにカリウム70.4mgが含有されていることになる。

天然カリウムの放射能を調べたら31ベクレル/gらしいので、
1錠あたりの放射能は 2.18ベクレル ということになった。



なるほど、これなら1日6錠とか9錠とか飲む人でも微々たるもんですな。
もし気にする患者さんがいたら教えてあげよう♪(いないと思うけど)

それよりも薬局に在庫してるバラ1000錠の缶を開けたら
その中には2000ベクレルを超える放射性物質が入ってるわけで、
1錠あたり0.47gってことは 4642ベクレル/kgってことだから
そっちの方がなんだか凄まじいように思えてくるわけです。

◯◯ベクレル/kgって数字だけを根拠に、
例えば震災がれきの受け入れ反対とかされてる方は
カリウム製剤やバナナなんかを追放する運動でもされた方がよろしいかと。



追記:
原発事故による放射能汚染で問題にされてるのはセシウム137ですが、
「放射能」を表すベクレルで比較する場合は元の元素は関係無いですし
セシウムとカリウムでは化学的性質が似通ってるので体内動態もほぼ同じでしょう。
違いを挙げれば、カリウムは生涯にわたってほぼ一定量が体内に保持されるのと
(生物にとって必須の元素だから通常は摂取量と排泄量が均衡している)
半減期がセシウム137の30年に対してカリウム40は12.5億年といったところです。

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