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【地域医療ジャーナル】11月号に寄稿しました

「地域医療×エビデンス」という新しいスタイルのウェブマガジン、
『地域医療ジャーナル』の11月号が配信されました。

以下、ワタクシの記事を、
有料部分も少し含めて一部公開します。

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「抗精神病薬と肺炎のリスクについて」

日本人の死因のトップはがんですが、無視できない死因の一つに肺炎があります。肺炎は心疾患、脳血管疾患に次いで第4位の死因となっています。また、90歳以上では死因の第2位になっています。(厚生労働省 人口動態統計より)

さて、今回は抗精神病薬と肺炎リスクとの関連について、最近示されたエビデンスを紹介しつつ記事にしてみたいと思います。

抗精神病薬は、本来は統合失調症などの幻覚や妄想に対して使われる薬ですが、強力な催眠鎮静作用や気分安定化作用がありますので、認知症を含めた様々な精神疾患やその他の疾患に伴う不眠や不穏などの精神症状に対して用いられる薬です。広い意味では「トランキライザー=安定剤」と呼ばれていたりもしますが、ここでは抗精神病薬と呼び方を統一しましょう。

それで、実は精神科領域の臨床的には、抗精神病薬が悪影響したのではないかと思われる誤嚥性肺炎というものを結構よく見ます。特に高齢者になると非常に警戒しなければならないです。ただ、そのリスクはどれぐらいなのかについてはまだ十分なデータがあるとは言えず、誤嚥性肺炎の危険と抗精神病薬を使うメリットをうまく天秤にかけることが困難です。
 
そこで、最近報告された論文を元に、その天秤について少し考えてみたいと思います。


【誤嚥性肺炎はどのようにして起こるか】

まず、誤嚥性肺炎とは何か?何が原因で起こるか?ということについておさらいしておきたいと思います。

誤嚥性肺炎は、細菌が唾液や胃液、飲食物と一緒に気管から肺に侵入することが原因で起こります。本来、気管に唾液や飲食物などが入るはずはありません。しかし、ものを飲み込む動作というのは「嚥下反射」という食道の無意識で不随意な運動によって行われているのですが、それがうまくいかないこと(嚥下障害)が起こると、唾液や飲食物が気管から肺に入るようになります。その結果、肺の中で細菌が増殖して肺炎が起こります。嚥下障害というものがある限り、一旦治癒してもまた何度でも繰り返してしまう特徴があります。
 
嚥下障害が起こる原因として、老化に伴う変化と、脳血管障害やパーキンソン病などの神経変性疾患などによる嚥下反射と咳嗽反射(誤嚥したときに咳をして排出しようとすること)を司る神経の機能低下が指摘されています。特に、「サブスタンスP」という神経伝達物質の減少は嚥下および咳嗽(咳で誤嚥した異物を排出しようとする)の反射低下を引き起こすとされています。
 
そして、そのサブスタンスPの分泌は脳内のドパミン作動性神経(神経伝達物質にドパミンを使う神経)によって制御されているので、それでパーキンソン病のようなドパミン神経の障害が起こる疾患では誤嚥が起こりやすく、誤嚥性肺炎の発症リスクが高くなることになります。
 
医療職向けにもう少し踏み込んで詳しく言えば、嚥下や咳嗽に関与するサブスタンスPは迷走神経知覚枝頚部神経節の刺激によって分泌され、それらの反射を亢進させる作用があり、それは黒質線条体系のドパミン神経が制御している、とすればより理解しやすいでしょうか。
 
ということは、ドパミン神経を抑制する働きのある抗精神病薬を使うと、誤嚥性肺炎のリスクが高くなるのではないかと考えられますし、実際にそれを示唆する報告があるようです。
・・・・・・

以下、

第一世代と第二世代って肺炎リスクは同じなの?

若年成人の肺炎リスクが明らかになった。

抗精神病薬のリスクとベネフィットを天秤にかける

など
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【地域医療ジャーナル】10月号に寄稿しました

「地域医療×エビデンス」という新しいスタイルのウェブマガジン、
『地域医療ジャーナル』の10月号が配信されました。

以下、ワタクシの記事を、
有料部分も少し含めて一部公開します。

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「抗うつ薬を飲むと出血しやすくなるのでしょうか?」

日々身体の中を絶え間なく流れている血液。

血液は出血したときは速やかに固まってくれなければ困りますが、血管内で固まっても大変なことになりますから、それを防ぐために血液を固まりにくくさせる薬というのが使われています。抗凝固薬とか、抗血小板薬とか呼ばれているものです。

しかし、本来は別の薬ですが、血液凝固を起こしにくくする薬というのも存在します。例えばNSAIDs(非ステロイド性消炎鎮痛薬)と呼ばれる薬のグループで、その代表がアスピリンですね。アスピリンは少量でも血液凝固を抑制する作用があるため、血栓予防の薬としても使われているぐらいです。

さて、抗うつ薬には、出血を起こしやすくなる副作用があるのはご存知でしょうか。特に近年非常によく使われるようになった、選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)にはそのようなエビデンスがいくつも報告されています。

今回はそれにフォーカスして記事にしてみたいと思います。


◯SSRIによる上部消化管出血リスク 
 
さて、SSRIはそれ単独でも、上部消化管出血(例えば胃潰瘍など)のリスクであることが最近報告されたシステマティックレビューで改めて示されています。

Jiang HY, Chen HZ, Hu XJ, Yu ZH, Yang W, Deng M, Zhang YH, Ruan B. Use of selective serotonin reuptake inhibitors and risk of upper gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis.
Clin Gastroenterol Hepatol. 2015 Jan;13(1):42-50.e3. doi: 10.1016/j.cgh.2014.06.021. Epub 2014 Jun 30. Review.
PubMed PMID: 24993365.

この研究は、SSRIによる上部消化管出血のリスクを検証したあらゆる観察研究を対象にして、そのデータを統合して解析するメタ分析を行ったものです。6つのコホート研究と16の症例対照研究から、100万人以上の人が解析に加えられました。
その結果、SSRIを飲んでいる人は、飲んでいない人と比べ、上部消化管出血のリスクが・・・・・・
・・・・・・

以下、

SSRIの上部消化管出血はどのような人で注意したら良いのでしょうか?

SSRIとワルファリンの併用による大出血リスクについて。

SSRI開始後30日以内は◯◯◯◯◯◯との併用で頭蓋内出血?

三環系やSNRIだとどうなのでしょうか?

など
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【地域医療ジャーナル】9月号に寄稿しました

「地域医療×エビデンス」という新しいスタイルのウェブマガジン、
『地域医療ジャーナル』の9月号が配信されました。

以下、ワタクシの記事を一部公開します。

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「古いけれど新しい、ちょっと不思議なリチウムという薬」

皆様はこの記事をどのように読んでいますか?

きっとパソコンやスマホから読んでいるのではないかと思います。それらに必ず使われているのがリチウムを原料としたリチウムイオン電池です。特にスマホやタブレット、ノートパソコンだとバッテリーとしてかなりお世話になっているはずです。もちろんデスクトップ型にも、電源プラグを抜いた時でも最低限のプログラムを保持するため、マザーボード(CPUやメモリ、ハードディスク等を接続する、パソコンがパソコンであるための最も主要な基盤)には小さなリチウムイオン電池が入っています(これが電池切れすると停電や移動の時に時計が狂ったり、最悪は起動しなくなります)。

それから、最新の電気自動車やハイブリッド車は大容量のリチウムイオン電池を搭載しています。さらに、工業的にはセメントの強度やガラスの融点を調整するために混ぜられることもあります。純粋なリチウムというのは金属の一種で、水に浮くほど軽いのですが、極めて反応性が強く(実際に水に浮かべたら爆発します)、そのままの姿で目にすることはありませんが、化合物として色んな形態で存在し、あるいは利用されているのです。

ついでに言うと、この暑い夏、海や川に飛び込んだとしたらさらにリチウムに囲まれることになりますよ。濃度としては非常に薄いんですけど、地球上のリチウムの大部分は海水中に存在していると考えられています。ごく微量で地域差が大きいようですが、水道水にも含まれています。

リチウムは鉱石としては世界的に非常に偏在していて、採掘量も少なく、日本はリチウムを100%輸入に頼っているため、いわゆる「レアメタル」の一つとして外交問題になったこともありました。しかし、日本では日本原子力開発機構が世界で初めて海水中からのリチウムの抽出の技術開発に成功したとのことで、今後は自国で賄うことが期待されています。

ところで、なぜ原子力開発機構?という疑問があるかもしれませんが、実はリチウムは核融合反応(未来の原子力発電への応用)における非常に重要な用途があるんですね。しかしそのために、リチウムは核兵器(水素爆弾)の原料でもあって、実際に20世紀後半の世界のリチウム需要のほとんどは核兵器のためだったという歴史もあります。

一方で、リチウムは高校の化学の教科書では「鮮やかな赤」の炎色反応でおなじみですよね。あれ、花火に使われているんです。ドーン!と爆発するなら平和に夏の夜空を彩っていただきたいものです。

さて、全然違う話から入りました。
このように身の回りにたくさんあるリチウムですが、医療向けの用途もありまして、本題はもちろんその「炭酸リチウム」のお話です。これは精神科領域では古くから非常におなじみの薬ですが、作用機序も未だにはっきり分からないし結局何なのかよく分からないという話もお聞きしますので、薬剤師視点からになってしまいますが、エビデンスを踏まえて簡単に効果と副作用について説明してみたいと思います。

精神疾患を抱えながら地域で暮らす人が増えつつあり、また高齢化で様々な身体合併症を抱えた人が増え、またリチウムの良い適用である双極性障害の認知度も高まりつつある昨今、地域医療の領域でもリチウムという薬を知っておくと良いかもしれません。
 
・・・・・・

以下、

炭酸リチウムの双極性障害躁病エピソードへの効果はどれぐらいでしょうか?

炭酸リチウムも臨床試験の効果を読むには少し注意点があります。

治療抵抗性うつ病に対する炭酸リチウムの効果について。

自殺リスクの高い患者にこそ炭酸リチウムを使うべきです。

炭酸リチウムを長期投与する場合は血中濃度以外に何をモニタリングすれば良いですか?

おまけ:水道水にリチウムが多い地域に住んでると長生きできる!?

など
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【地域医療ジャーナル】8月号に寄稿しました

「地域医療×エビデンス」という新しいスタイルのウェブマガジン、
『地域医療ジャーナル』の8月号が配信されました。

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「睡眠薬や抗不安薬への依存にはどんなエビデンスがありますか?」

先日、日本薬学会主催の医療薬学フォーラム2015という学術大会がありまして、そこで開催されたシンポジウムの一つで「ベンゾジアゼピン依存」について講演させていただいたのですが、今回はそこで話してきたことと話しきれなかったことについて記事にしてみたいと思います。
ベンゾジアゼピンというのは催眠鎮静・抗けいれん作用のある薬としておよそ半世紀ぐらい前に登場した薬ですが、今なお睡眠薬や抗不安薬としては臨床の第一線で非常に数多く使われている薬の総称です。ベンゾジアゼピン系薬と言ったりします。元々は化学構造にベンゾジアゼピン骨格を有するという特徴がありましたので、近年登場した、それを持たない構造のゾピクロンやゾルピデム("Z drug"とも呼ばれるグループ)を非ベンゾジアゼピン系と呼ぶこともありますが、いずれも作用メカニズムは同じなので本稿では、特に断りのない限り、同じくベンゾジアゼピン系薬として扱います。

さて、私は精神科に携わってますけど、例えば統合失調症に対する抗精神病薬、うつ病に対する抗うつ薬というのは結構「当たるも八卦当たらぬも八卦」といった感じで、薬の種類と個人の組み合わせで効果が様々だなぁ〜といった印象を持っています。ここは、例えば高血圧の方がどの降圧薬を飲んでもそれなりに血圧が下がる、糖尿病の方がどの血糖降下薬を飲んでもそれなりに血糖値が下がるのとは対照的です。しかし、このベンゾジアゼピン系薬については、不眠や不安のある人に使うとそれなりによく効く、少なくとも「空振り」ということがないので医療者側も患者さんも効果を実感しやすい印象があります。それだけに、非常によく使われます。
このベンゾジアゼピン系薬は、例えば自殺目的で大量服薬した場合の安全性というのはかなり高いのですが(1ヶ月分ぐらい一気に飲んでもそれが直接の原因で死ぬことはまず無いでしょう)、実は依存性というのがしばしば問題になります。本来治療していたはずの不眠や不安症状は既に無くなっているにもかかわらず、薬を止められなくなることです。
元々の不眠や不安症状がまだ治っていないから飲み続けるのか、それとも薬を止めること自体が不安で飲み続けるのか、そこを見定めるのはなかなか難しいものですが、今回の記事がベンゾジアゼピン依存に陥らないための、あるいは抜け出すための参考になれば幸いです。

【ベンゾジアゼピン依存のメカニズム】
 
まず、なぜベンゾジアゼピン系薬には依存性があるのかについて説明しましょう。これは臨床のエビデンスというより薬理学の話になってしまいますが、解説図入りでよくまとまっている論文を紹介します。実はベンゾジアゼピン系薬の依存のメカニズムが分かったのは比較的最近のことです。

Tan KR, Rudolph U, Lüscher C.
Hooked on benzodiazepines: GABAA receptor subtypes and addiction.
Trends Neurosci. 2011 Apr;34(4):188-97.
PubMed PMID: 21353710
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21353710

一般の方向けにごく簡単に解説すると、
・・・・・・

以下、

薬理学的には、ベンゾジアゼピン依存はモルヒネ依存とほぼ同じです。

ジアゼパムとして◯mg以上を◯ヶ月以上使うと依存に陥りやすいです。

うつ病治療の初期に使うと有効ってホント?

ベンゾジアゼピン依存からの脱却には、◯◯◯◯◯◯◯を補助薬とすると有効というエビデンスがあります。

市販の睡眠薬ジフェンヒドラミン、鎮静系抗うつ薬トラゾドンはベンゾジアゼピンの代わりになりますか?

など
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【地域医療ジャーナル】7月号に寄稿しました

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「血圧を下げることで認知症の発症や悪化を防げますか?」

血圧というのは多くの人が関心を持つ指標です。

実際私も、恥ずかしながら気にしていた時期がございました。あれはもう10年ぐらい前になるでしょうか、仕事中に突然鼻血が噴き出すことが度々あって、その時に血圧を測定してみたらすごく高かったんですね。ちょっと心配になって、血圧計買ってみて毎朝測ってみたり、しばらく降圧薬を飲んでみたりしたのですが、結局長続きしませんでした。私はどうも良い患者にはなれなさそうです・・・というか、数年したらごく普通の血圧に戻ってしまったんですけどね。その間に変わったことといえば、職場が変わったぐらいで・・・(?)

例えば「ストレスで血圧が上がる」という話はよく聞きますから、そんな感じで血圧とメンタルヘルスについての記事でも書こうかなぁと考えて論文を探そうとしていたんですが、そこでちょっと目に留まった論文が興味深かったので今回はそっちの方を紹介させていただこうと思います。
 
実は血圧と認知症の話です。
 
高血圧の害というのは様々なところで目にしますし、高過ぎる血圧は寿命を縮めてしまうことはもはや疑いようのないことでしょう。また、高血圧と脳血管性認知症は、高血圧で脳卒中が起こりやすくなることからも強く関連していますし、アルツハイマー型認知症でも高血圧はリスク因子の一つであるという報告もあります。

Li JQ, Tan L, Wang HF, Tan MS, Tan L, Xu W, Zhao QF, Wang J, Jiang T, Yu JT.
Risk factors for predicting progression from mild cognitive impairment to Alzheimer's disease: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. 
J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 May 22. pii: jnnp-2014-310095.
PMID: 26001840.
 
そういった関連が示唆されていますから、認知症または軽度認知機能低下のある高齢者の高血圧は積極的に治療した方がいいんじゃないかと思われるところです。しかし、実は、血圧を下げるとかえって認知症になりやすくなるんじゃないか?という論文が出てきたので、以下それを紹介してみます。
 
・・・・・・

以下、

血圧を下げると認知症になりやすくなります。

降圧薬が良くないのか?低血圧が良くないのか?

など
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講演やってきます

第23回クリニカルファーマシーシンポジウム、
いわゆる医療薬学フォーラム2015にて
シンポジストをやってきますのでご案内いたします。

日時:2015年7月4日(土)9:00〜11:00
場所:名古屋国際会議場 第5会場
シンポジウム4
S4 今後の不眠治療を考える −ベンゾジアゼピン系薬剤の功罪−

この中で、
「ベンゾジアゼピン依存の薬理学的な機序と臨床疫学的な示唆」
というテーマで話させていただきます。

実は最近までベンゾジアゼピン系薬で依存が形成されるメカニズムは
あまりよく分かってなかったんですよね。
それを解明したのが以下の論文です。

Tan KR, Brown M, Labouèbe G, Yvon C, Creton C, Fritschy JM, Rudolph U, Lüscher C.
Neural bases for addictive properties of benzodiazepines.
Nature. 2010 Feb 11;463(7282):769-74. doi: 10.1038/nature08758.
PubMed PMID: 20148031; PubMed Central PMCID: PMC2871668.

いやー、お恥ずかしいですが
私もこれを読むまではよく知らなかったですね(笑)
簡単に言えば、いわゆる「A10神経」という
依存に直接関わるドパミン作動性神経があるわけなんですが、
そこに投射する抑制性介在ニューロンを抑制することで、
A10神経の脱抑制を引き起こして依存が形成されると、
まあオピオイドと全く同じメカニズムなんですね。

しかしまあ、そういうメカニズムがあるとはいえ、
依存する人としない人がいる。
では依存になるのはどのようなケースか?
これは多少臨床疫学的な研究があるようです。

当日はそのような視点から
ベンゾジアゼピンの功罪をディスカッションするための
素材を提供できればいいなと考えています。
よろしくお願いいたします。


 

【地域医療ジャーナル】6月号に寄稿しました

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「ゲームは有害か有益か?精神と行動に及ぼす影響について」

前回までは3回に分けて、メンタルヘルスの領域でのエビデンス(科学的根拠。主に医学論文とそれが示すデータ)を読む際に気を付けなければならないことについて話してみました。それにあたっては「精神疾患とは何か」みたいなことにも触れざるを得ませんでしたので、私のような若輩者が少々生意気なことを申してしまったと恐縮しているところです。
今回からは、これまでの話をベースに、その時々でふと目に留まった事柄から、地域医療とメンタルヘルスに繋がるような話にフォーカスして書いていこうと思います。
さて、私事ながら、うちには小学生の子供がいます。さすがに小学生になると、近所の子供たちと集まっては携帯ゲーム機で遊ぶことが目立つようになりました。親としては、もうちょっと身体を使って遊んで欲しいなぁと思いつつ、でもこれは自分が小学生の頃にもあったことかもしれないなぁと思ったりしています。
私が小学生の頃はファミコン全盛期でした。学校が終われば、誰かの家に行って、一緒にファミコンでゲームをやったものでした。あんまり夢中になりすぎて、友人の親が怒ってファミコンの電源ケーブルをハサミでちょん切られたこともありました(笑)。でもそれを頑張って繋ぎ直したんですね。電源アダプタを隠されたら、誰かが家から持ってくるとか、今にして思えばなんちゅう根性出してんだかと我ながら呆れるのですが、もしかするとゲームってのはそれだけの嗜癖性があるのかもしれませんね。
当時のゲームというのは、今から思い返せば非常に単純な作りでしたね。私のような当時の小学生も、それがゲームの世界であって現実とは違う世界なのだということは十分に分かって楽しんでいました。しかし、技術は今や遥かに向上し、まさに「バーチャルリアリティ」とでも言うべきところまで現実に肉薄している印象があります。それを反映してでしょうか、例えば暴力的なゲームが暴力的な事件を引き起こすのではないかといった懸念は多くの人が持っているように思われます。私自身も実は、とある凄まじく凶悪で無慈悲なアクションゲームをプレイしたことがあるのですが、「これは子供には見せられん……」と戦慄しました。
ということで今回は、テレビやパソコンやネットを使った「ゲーム」が精神や行動に及ぼす影響について話題にしてみましょうか。

ゲームが青少年に与える害の懸念

例えば、米国心理学会は2005年に次のような声明を出しています。
(そういえばゲームやインターネットの害がクローズアップされるようになったのもこの頃だったですかね)

Resolution on Violence in Video Games and Interactive Media
(暴力的なビデオゲームと双方向型メディアに関する決議)
https://www.apa.org/about/policy/interactive-media.pdf

英語なので、簡単に訳しますと以下のようなことが書いてあります。

(日本語訳中略)

ふう、ここまで一通り訳してて、なんだか恐ろしい気分になりました。
私も迫り来る敵機を片っ端から叩き落とし、金のためにモンスターを殺し、出会った相手といきなり殴り合いのバトルをしながら育ちましたから。
私の心の内面にかなり攻撃性を育んじゃってるかもしれません。さてどうしましょう・・・
しかしまあ、何か良い影響もあるのではないでしょうか。例えば、
学習の強化という面を捉えると、ゲームをすることはより良い行動や思考にも繋がりそうです。それと、もちろん程度の問題もあるでしょう。そして、他の要因もあるでしょう。じゃないととっくに私は犯罪者になってそうです。

まずはこの論文を紹介しましょう。
・・・・・・

以下、

病的ゲーマーの精神的不調。

子供がゲームをプレイする頻度と学校の成績の関係。

ゲームで脳を活性化させることなんでできるんでしょうか?

テトリスをやってみました。

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「チェックリストでうつ病と診断してとりあえず薬を飲ませてみてもほとんど良くならないのはなぜか」

前回はメンタルヘルス領域における真のアウトカムとは何だろうか?という話をしました。
一般的に避けるべきアウトカムを考える際の「6つのD」というものをご紹介しましたが、その一つである「Death=死」・・・精神疾患では長期入院という「社会的な死」とも言える状態も考慮しなければなりませんでした。
一方で、精神疾患で直接死ぬようなことなんて無さそうなイメージを持ってる方も多くおられますが、少し考えてみると、自殺によって「死」というアウトカムを迎える患者さんは多いであろうことは容易に理解していただけると思います。
では、それはどの程度なのでしょうか。
実は、精神疾患は自殺以外の死因も全て足し合わせた総死亡リスク(all cause mortality)も一般人口より高いという報告があります。今回はそれを示す論文を取っ掛かりに、自殺対策はどうあるべきかとうつ病という診断の成り立ちについて考え、そこから見えてくる精神疾患の診断や治療(特に薬物療法)の捉え方について考えてみたいと思います。最後までお読みいただけると、チェックリストのようなもので簡単にうつ病だと判断してとりあえず薬を飲んでみても良くなることはまず無いのはなぜか、ITなどの科学技術が発展した将来においても精神疾患の診断はコンピュータには下せないだろうということが分かるのではないかと思います。

いくつかの精神疾患は喫煙以上の死亡リスク因子

精神疾患の死亡リスクを一般人口と比較した研究というものは探してみるとたくさんあるんですが、昨年それらを網羅的に統合して解析したメタレビューが報告されました。
一つのテーマの検証に沿った様々な論文を系統的に(恣意的にならないように)集めてきて総合的に検討した論文をシステマティックレビュー、さらに各論文のデータを統計学的に統合して解析したものをメタアナリシスと呼びますが、メタレビューとはさらにそれらシステマティックレビューやメタアナリシスを系統的に集めてきて総覧したものと言ったら分かりやすいでしょうか。

Chesney E, Goodwin GM, Fazel S.
"Risks of all-cause and suicide mortality in mental disorders: a meta-review.”
World Psychiatry. 2014; 13: 153-60. PubMed PMID: 24890068

このメタレビューは、主要な精神疾患におけるall-cause mortality=全死亡および自殺のリスクについて検証したシステマティックレビューやメタ解析を系統的な方法で収集し、170万人以上のデータ、25万人以上の死亡例の解析から、一般人口あるいは「喫煙」との比較から各精神疾患の死亡リスクはどの程度懸念すべきかについて示唆を与える報告です。
その結果の概要を上記論文から見てみますと、まず目を引くのが、全ての精神疾患が一般人口と比較して総死亡リスクが高いということです。
具体的には・・・・・・

以下、

さまざまな精神疾患の総死亡、自殺リスクについて。

うつ病の診断基準って何のためにあるかご存知ですか?

うつ病のスクリーニングにひっかかった人に薬を飲ませても3割しか良くなりません。

精神科医の診断力すごい!

ここまで3回連載のまとめ。

など
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【JJCLIP】薬剤師の新しい価値と文化の創造を模索します

前回で薬剤師のジャーナルクラブ「JJCLIP」の配信も
通算20回を終えることができました。
これもひとえに毎回飛び込んできてくれる新たな参加者と
毎回コメントをくれる熱い常連さんのおかげです。
本当に心から御礼申し上げます。

さて、何度か配信を聞いてこられた方は
EBMというものについてどう思われたでしょうか。

いや、正しくは「エビデンスを現場に適用すること」について
どう思われたでしょうか。

一つ面白い記事を引用しておきます。
JJCLIPを一緒に運営している青島周一先生が日経DI Onlineに寄稿している記事の一つです。

心房細動の予防にサプリメントは有効?:DI Online 

その中から文章を少し引用します。

「人の営みは、ミクロの観点では生化学や分子生物学などで理論付けられる科学的なシステムを有しています。その一方で、マクロで捉えると、個人の置かれている環境や社会的合意など、いわゆる「文脈」あるいは「イメージ」に基づく「意味」で編まれていることも多いと思います。主観的薬剤効果の尺度において、どこまでが「効果なし」で、どこからが「効果あり」なのかは、人の認識の中にある「意味」によって恣意的に分節されていきます。」

つまり薬が「効いた」と感じる基準は人それぞれなんですね。
言われてみれば自分の経験に照らしてみても当たり前の話ですが、
そんなことを考えながら患者さんに接していましたか?
もちろん考えてらっしゃる人は多いと思いますが、
こういった考え方は今の薬学教育の中でシステマティックには学べないことだと思います。
同記事からもう少し引用すると、

「医療従事者が、「真のアウトカムが重要です」といくら強調したところで、世の中の一般認識は主観的な代用のアウトカムを薬剤効果として捉えている、という構造は、なかなか強固なもののように感じます。エビデンスを吟味し患者さんに適用する上で、それをどう考慮していくかは非常に重要と考えています。」

いくらそのエビデンスは「真のアウトカム」の改善を示しているとはいえ、
患者さんに同じ認識を無理矢理持たせるのは、
形はどうあれ暴力でしかありません。
ですが、
ある程度EBMが分かってくると陥りやすいピットフォールはここなのです。
「真のアウトカム至上主義」です。
真のアウトカムを理解しない、大事にしない人は「分かってない」、
こう思ったらそこに嵌り込んでいると考えた方が良いと思います。
確かに単純に知識が不足しているだけの人もいますが、
その人にとって、長生きできるか、合併症を予防できるか、
そういったことは自分の中で比較のしようがないので分からなくて当然で、
血圧だとか血糖値だとかの分かりやすい代用のアウトカムに
一喜一憂する方がごく自然じゃないですか。

「薬効とは何か?」
これをかつては病態生理学の視点でしか見られなかったのが
統計学や臨床疫学の視点で見られるようになると、
JJCLIPで紹介した論文で多くの人が衝撃を受けたように
薬効の考え方がガラッと変わるんですね。
ではそこに、
上述のような「クオリア(感覚知)」の視点が入るとどうでしょう。
また考え方がガラッと変わってきますよね。
考え方が変われば行動が変わってきます。
このようにして私たちは時に新しい視点を探し出し身に付けることで
薬剤師としての仕事のクオリティを別次元に展開できるようになるはずです。
そうしてどんどん懐の深い医療者になり、
広く国民に寄り添った(迎合ではない!)薬の専門家になろうじゃありませんか。

そこでこのたび、私たちJJCLIPでは
これまでの配信やそれに関わることから学んだり気付いたりしたことから
このように皆さんにとって新たな視点の発掘になりそうなことをお伝えし、
それをベースにして薬剤師はどうあるべきか、
そしてJJCLIPはどうあるべきか、など一緒に考えてみる機会を企画しました。

その名も「薬剤師のジャーナルクラブJJCLIPシンポジウム2015」です。

リンク先にご案内と申し込みフォームがありますので
興味を持たれた方はお気軽にご参加下さい。

簡単な概要は以下に示しておきます。

[日時]
2015年6月12日 18:00開場

[参加費]
2,000円
当日会場入口で集めます。
領収証を示していただければ途中入退場可能です。

[スケジュール] 
18:15〜18:25 イントロダクション 
18:25〜19:55 第一部:パネルディスカッション
座長:桑原秀徳 
▶社会契約的医療論 〜ジャック・ルソーに学ぶ薬剤師の存在意義〜 (青島周一) 
▶薬剤師が変われば医療が変わる 〜”想い”と”かけ算”が生んだ薬剤師が”変わる”きっかけ〜 (山本雅洋) 
▶薬物療法概念のデコンストラクション 〜仏教思想をヒントにしたEBMへのアプローチとJJCLIPの今後の展開〜 (桑原秀徳) 
19:55〜20:40 第二部:総合討論 
座長:桑原秀徳 
▶全体ディスカッション 

[懇親会]
21:30〜23:30
会場近くの居酒屋にて、会費4,000円程度の予定
なお、懇親会の当日キャンセルは不可とさせていただきます。


これはタイトルに付けました通り、
薬剤師の新たな価値と文化の創造に向けた模索に他なりません。
今までやってきたことも大事ですが、
この延長線上には孤高の極みしか無いように思います。
さりとて、政治活動を否定するわけではないですけど、
薬剤師の地位や職能範囲は政治力で高めるようなものではないでしょう。
地位向上や職能拡大はそれ自体を目的にするのではなく、
結果としてもたらされるよう目指さなければ
割を食うのは国民に他なりません。
ここまでの薬局バッシングや薬剤師不要論を見ていると
それは結局上記のようなやり方があったからであり、
国民の間に薬剤師の活かし方というものが、
これはある意味文化ですが、
それが根付いていないように思います。

このシンポジウムに参加すると、
ただ「原点回帰を」と言うだけのような思考停止には陥らず、
必ずや新たなステージへの思考回路をONにできるものと思います。


JUGEMテーマ:身近な医療と健康

【地域医療ジャーナル】4月号に寄稿しました

「地域医療×エビデンス」という
新しいスタイルのウェブマガジン、
『地域医療ジャーナル』の4月号が配信されました。
今月号も、地域医療に第一線で関わっておられる
素晴らしい先生方が身近なテーマを取り上げて
ボリュームたっぷりな有益な記事を書かれておられますが、
その中に恥ずかしながらワタクシの記事も混ざっておりますので
大変僭越ながらご紹介いたします。

とりあえず取っ掛かりとして興味を持っていただければ
ぜひ購読登録してみて他の先生方の記事も読んでみて下さい。

基本的に月1回発行、月額250円の有料マガジンですが、
お試し期間がありますので上手くすると2ヶ月分無料で読めるようです。

では、以下ワタクシが書いた記事の要約です。
(マガジンの無料部分より長めに公開しちゃいます)

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「メンタルヘルス領域で科学的根拠を目の前のケースにどう活かすか」

前回は精神科医療の歴史にも触れながら、精神疾患・・・ココロのトラブルは正常と異常の境界があいまいで、時にその境界も大きく動いてしまうこと、ゆえに時代の中で大きく増えることもあれば、何が何でも早いうちから治療してしまうというのは考えものかもしれない、といった話をしてみました。
さて、今回は普段の仕事に関連して読んでる雑誌から一つ考えが浮かんだのでそれを取り上げてみます。『臨床精神薬理』第18巻第3号の特集「エビデンスと実臨床との乖離をどう埋めるか」です。
この分野では名だたる先生方が書かれていますので私がどうこう言うのはちょっと生意気かもしれませんが、これを読んでいくつか気が付いたことについて指摘し、自分の考えを述べてみたいと思います。

エビデンスと実臨床との乖離とは? 

ここでいう「エビデンス」とはいわゆるEBM (Evidenced Based Medicine)のevidenceのことであり、「科学的根拠」と言ってもいいでしょう。科学的というからには、正しい科学的な手順を踏んで学術論文として発表されたものが望ましいですが、まだ十分にまとまっていない学会発表や各種レポートもエビデンスとなりますし、データの出所や検証、解析の方法がわかるものなら書籍やインターネット上の記事をエビデンスとすることもあります。正しいロジックに基づくものなら自分の経験や他人からの口コミでさえ立派なエビデンスだと私は思います。
そのように様々なエビデンスがあるわけですが、それを実例に当てはめて、「この人は◯◯をするのとしないのとではどう違いがあるだろうか?」という疑問に答えていこうとすると、そのエビデンスが実例とはかけ離れ過ぎていて当てはまらないという事態にしばしば出くわします。例えば、先月号の「体脂肪を減らすというお茶は効果がありますか?」というsyuichiao先生の記事の中で、2型糖尿病の女性を対象に1日にケルセチン(いわゆるポリフェノールの一種)500mgを10週間投与すると、プラセボを投与した場合に比べて収縮期血圧が5mmHgほど低下したという二重盲検ランダム化比較試験が紹介されています。

Zahedi M, et.al. Does Quercetin Improve Cardiovascular Risk factors and Inflammatory Biomarkers in Women with Type 2 Diabetes: A Double-blind Randomized Controlled Clinical Trial. Int J Prev Med. 2013; 4: 777. PMID: 24049596. 

この研究の対象になったのは2型糖尿病の女性です。しかし、血圧に問題を抱える人は2型糖尿病の女性だけではありません。糖尿病ではない女性ではどうでしょうか?男性だとどうでしょうか?血圧を下げるというアウトカムを求める人はたくさんいます。
そのように、どれだけ現場に広く適用できるか=一般化可能性という意味で外的妥当性という言葉があります。本来は上記のような研究は広く一般化できるようあらゆる人を対象にした方がいいのかもしれませんが、対象人数が多くなるとそれだけ手間もお金もかかり現実的ではありませんし、もしそれができたとしてもむしろ「2型糖尿病の女性」からはかけ離れた薄められた結果になるかもしれません。そういったところからエビデンスと実例との乖離はどうしてもある程度生まれてしまうのです。・・・・・・

以下、

その『臨床精神薬理』の論点には何が足りないのか?

結局何がエビデンスと実臨床の乖離を生むのか?

真のアウトカムを考える際の「6つのD」

メンタルヘルス領域の真のアウトカムとは?

「精神科領域にEBMは合いません」なんて言ったら痛いです。

など
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そんな感じの記事を書いています。
興味があればぜひ読者登録をお願いします。



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