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【JJCLIP】軽度大動脈弁狭窄症ではコレステロールを下げた方が良い?

新年度第1回目の
薬剤師のジャーナルクラブ「JJCLIP」(じぇじぇくりっぷ)の
抄読会配信のお知らせです!

今回はですね、4月の開催ということで、
まだ右も左も分からないような新米薬剤師にこそ聞いていただき
コメントなどで参加していただきたいと思っています。

もちろん優先して覚えるべきことは他にもあります。
薬剤師である以上、一人前に調剤ができるようになって
ようやくそこから発展した仕事ができます。
ですが「Evidence Based Medicineってこんななんだ」とか
「こういう勉強方法もあるのか」といったちょっとしたインパクトを
ぜひそのまだほとんど真っ白な(?)頭の中の薬剤師ノートに書き込んで欲しいと思います。

それでは細かい説明は抜きにして、
なぜEBMを学ばなければならないのかを端的に述べましょうか。

まず1点、
教科書に書いてあることは、しばしば時代遅れです。
これは急性心筋梗塞に対する血栓溶解療法のエビデンス(RCT)の累積と、それに関する教科書・総説での記述を対比したものです。

(古川壽亮著『エビデンス精神医療』pp.7より引用)
これによると、累積患者数が2544となった時点で血栓溶解療法は有意に効果があることを示せたわけだが、
この時点での教科書にはほとんど言及が無かったことが分かります。
そして、最初のメタアナリシスが1982年に報告されたましたが(図中のMがその年に少なくとも1つメタアナリシスが発表されたことを示している)
ルーチン治療として推奨する教科書の登場はさらに5年ほど後のことになるわけです。

次に、
薬理学を根拠にした治療は、臨床的にはしばしば違う効果をもたらします。
これは枚挙に暇が無いですが、
第4回の抄読会で取り上げたエビデンスを挙げときましょう。
【JJCLIP】喘息の吸入薬は長期間使っても大丈夫?その2

(Salpeter SR, Wall AJ, Buckley NS. "Long-acting Beta-Agonists with and without Inhaled Corticosteroids and Catastrophic Asthma Events" Am J Med. 2010 Apr;123(4):322-8.e2より引用)
β刺激薬の気管支拡張作用は喘息への有効性を示唆しており
薬理の教科書には喘息治療薬としてβ刺激薬の吸入剤が載っていますが
実際にそれを使うと気管挿管や死亡が増えるという、
ある意味衝撃的な報告です。
もちろんβ刺激薬吸入で何も良くならないわけじゃないですよ。
そういう薬の添付文書読むとちゃんと治験の成績も乗っていて、
肺機能検査値とか、聴診ラ音とかが良くなるみたいですね。
中にはそれがとても大事なケースもあるでしょうが、
普通は、死んでしまってはどうしようもないので、
必要性の低そうなケースでは使用を避ける、
使うにしてもリスクをよく考えて使う、
そういったことを踏まえた説明や指導をするということが必要です。

こういった新しいエビデンスは、日々更新され蓄積されています。
薬剤師として、これらを適切に探し、
それが利用可能か吟味して、
患者さんへの説明や医師等他職種への情報提供することを
必要が無いとする理由なんて無いでしょう。

我々と一緒に、楽しく学んでみませんか。


では、今回用意した臨床シナリオと論文を紹介します。

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日時:2014年4月20日(日)
21:00頃から最低60分〜最長90分を予定
(20:45頃よりテスト配信を兼ねた雑談の予定)

配信:http://twitcasting.tv/89089314
※ツイッターのアカウントがあれば誰でも視聴しリアルタイムにコメントのやりとりができます!
※録音を保存しておきますので、聞き逃した方は後から聞くことも可能です。


今回の抄読会でも仮想シナリオを元にして進めます。
今回のシナリオと文献は以下の通りです。
(設定と引用元は@syuichiao先生のブログ。毎度毎度感謝です)

[仮想症例シナリオ]
あなたは保険薬局の薬剤師です。午前の外来が終わるころ、門前の循環器クリニックの医師から電話がありました。
「実は軽度の大動脈弁狭窄症の患者さんがいて、今のところ無症候性ではあるし、患者さんの希望で内科的に経過を見ようと思っているんだ。この患者さん喫煙もしているし、糖尿病もあるし、LDLも140mg/dlとやや高いんだよね。脂質異常は大動脈弁狭窄のリスクファクターだろ。これからどんな薬を使おうか考えているんだけど、ゼチーアって薬はそちらにあるかい?スタチンはもちろん使おうかと思っているんだけど、併用しながら動脈硬化の進展をできる限り抑えたいなあと考えているんだ。ゼチーアは今まで使ったことがなくてあまり知らない薬なんだけど、効果ありそうかい?」

相談のあった症例の患者さんはいつも来局してる患者さんで前歴を見ると
年齢:69歳男性 ; 喫煙(+) ; 血圧145/83mmHg ; BMI28
現在服用中の薬剤は以下の通りでした。
■ディオバン.80mg   1錠 1日1回朝食後
■ノルバスク5mg 1錠   1日1回朝食後
■メトグルコ250mg 3錠 1日 3回毎食後
※心エコーにより軽度大動脈弁狭窄症が指摘されたが、無症状で経過している

あなたは、大動脈弁狭窄症の内科的治療について少し調べてみました。

[文献タイトル・出典]
Intensive Lipid Lowering with Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis
N Engl J Med 2008; 359:1343-1356 PMID;18765433
フルテキストをこちらから入手しましょう→こちらをクリック
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毎回初心者の参加を念頭に置いてやっていますが、
今回は特に初心者の中の初心者を意識して進めていきたいと思います。
EBMを実践する上でのハードルになっているのは
主に英語と統計学だと思われますが、
その辺りの知識は最低限のままでも楽しめるよう配慮します。
これまで何度か参加されて慣れている方には物足りないかもしれませんが
おさらいのつもりでご参加下さい。
特に語句や考え方の説明についてそれなりに時間をとりますが、
「自分だったらどう説明するか」
を考えてどうぞ遠慮なくコメント下さい。
私たちもより良い例えや言い回しを学びたいと思っています。

今回も全く予習をせずとも楽しめるかもしれませんが
@syuichiao先生の簡単なワークシートと論文を
配信を視聴するにあたって印刷してお手元に準備しておいて下さい。
よろしくお願いいたします♪



※どなたでも視聴することはできますが、主な対象は臨床の薬剤師または薬学部5年生以上を想定していますので医学薬学分野の専門用語等が解説無しに飛び交うのはご容赦下さい

薬剤師のジャーナルクラブは薬剤師による薬剤師のための情報共有と穏やかな学びを目的としたSNSを利用したコミュニティです。現在は@syuichiao先生と@pharmasahiro先生とワタクシの3名をコアメンバーとしております。



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